Абдоминальное ожирение у больных артериальной гипертонией

АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ: АТЕРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМАХ ТРАНСПОРТА ЛИПИДОВ И ОБМЕНА УГЛЕВОДОВОганов Р.Г., Перова Н.В., Метельская В.А., Олферьев А.М., Мамедов М.Н., Ратникова Л.А., Щельцина Н.В., Мелькина О.Е., Петриченко И.Е. Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины МЗ РФ, Москва Резюме Анализ факторов риска КБС, являющихся компонентами метаболического синдрома, проведен в группе больных артериальной гипертонией (АГ), сочетающейся с абдоминальным ожирением (АО) в сравнении с группами больных АГ с нормальной массой тела и больных АГ, у которых имелось АО и нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ), что позволяло квалифицировать ее как группу с метаболическим синдромом. Показано, что сочетание АГ с АО сопряжено с более высокими уровнями САД и ДАД, а также более выраженными атерогенными сдвигами в показателях спектра липопротеидов (повышенные уровни ТГ, общего ХС, апо В, отношения апо В/АI) по сравнению с группой больных АГ без АО. Значения этих параметров были близки к таковым в группе, где АГ сочеталась с АО и НТГ, а гиперлипидемия усугублялась сниженным уровнем ХСЛВП. Преобладающими у больных АГ с АО были IIb и IIа типы гиперлипидемии. У больных АГ, сочетающейся с АО при нормальном уровне глюкозы крови, были обнаружены более высокие значения уровня инсулина и сниженные величины отношения глюкоза/инсулин в плазме крови по сравнению с больными АГ с нормальной массой тела. Это свидетельствует о проявлениях у больных АГ с АО скрытой инсулинорезистентности.

Суммарный риск КБС у больных АГ с АО вдвое выше, чем у больных АГ без АО. При сочетании АГ с АО наблюдаются выраженные атерогенные нарушения в показателях системы транспорта липидов и обмена углеводов, объединенные скрытой инсулинорезистентностью. Ключевые слова: артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, компоненты метаболического синдрома, коронарная болезнь сердца Известно, что в состав метаболического синдрома входят несколько факторов риска коронарной (ишемической) болезни сердца (КБС), в том числе артериальная гипертония, абдоминальное ожирение, дислипопротеидемия и инсулинорезистентность, часто проявляющаяся нарушенной толерантностью к глюкозе. Сочетание компонентов метаболического синдрома обусловлено метаболическими и физиологическими взаимосвязями между ними, что усугубляет их патогенность не только в отношении сахарного диабета 2 типа, но и в отношении КБС и других заболеваний, обусловленных атеросклерозом [3, 7, 9, 15]. Развитию инсулинорезистентности и сопряженных с нею метаболических нарушений способствует ожирение с преимущественной локализацией жира в брюшной полости - абдоминальное или андроидное ожирение [5, 17]. Известно, что абдоминальный жир, то есть жир сальника и брыжейки легко подвергается действию липолитических факторов, например, при стрессе. При этом в кровоток выбрасывается значительное количество неэстерифицированных (свободных) жирных кислот (НЭЖК), которые по портальной вене коротким путем поступают в печень. Здесь они утилизируются двумя путями: или превращаются в глюкозу через процессы глюконеогенеза или используются на синтез триглицеридов (ТГ). В результате этих процессов в кровоток секретируется избыточное количество глюкозы, вслед за чем развивается гиперинсулинемия и инсулинорезистентность тканей [10, 14]. Повышенный синтез ТГ в печени ведет за собой повышение синтеза основного белка липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ЛНП и ЛОНП) - аполипопротеина (апо) В и увеличение секреции в кровоток ЛОНП. Развивается гипертриглицеридемия, которая при активном процессе липопротеидлиполиза ЛОНП может сопровождаться нарастанием и уровня ЛНП, особенно подфракции мелких плотных частиц [8, 10, 14, 17]. Такие мелкие плотные ЛНП обладают повышенной атерогенностью, так как в большей степени подвержены окислению и активному захвату макрофагами. В то же время, не совсем ясно, как оценивать с точки зрения наличия атерогенных отклонений, свойственных метаболическому синдрому, часто встречающиеся в медицинской практике сочетания таких его компонентов, как артериальная гипертония (АГ) и абдоминальное ожирение (АО); не ясно, можно ли считать, что в основе этого сочетания лежат те же метаболические процессы, что и при синдроме инсулинорезистентности, или же АГ и АО сочетаются как независимые и не связанные между собой инсулинорезистентностью факторы риска. Согласно данным современной литературы, нарушения липидных и углеводных обменных процессов, сопровождающие метаболический синдром, часто сочетаются с аномалиями систем тромбообразования/фибринолиза, однако, эти сведения зачастую противоречивы. Так, повышенный уровень фибриногена обнаруживают у больных КБС с гиперинсулинемией; у больных инсулиннезависимым cахарным диабетом наряду с гиперфибриногенемией имеет место и повышение активности фактора VII свертывания крови.

Вместе с тем, имеются работы, где такой связи не обнаружено [2, 11, 12]. Целью настоящей работы было изучить сопряженность абдоминального ожирения при артериальной гипертонии с отклонениями в клинико-биохимических параметрах систем транспорта липидов, гемостаза и инсулин-опосредованной утилизации глюкозы тканями, которые известны как вовлеченные в процессы развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Данные обследования больных с сочетанием АГ и АО сравнивались с таковыми в группе больных АГ с нормальной массой тела, с одной стороны, и в группе больных АГ, у которых АО сочеталось с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ), с другой. Последняя группа выбрана в качестве группы сравнения, как группа с выраженными проявлениями инсулинорезистентности тканей и метаболического синдрома, обычными компонентами которого является, кроме АО, атерогенная дислипидемия с преимущественным повышением уровня в сыворотке крови ТГ и снижением холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛВП), а также нарушения в клинических показателях обмена углеводов. Материал и методы Исследование проведено в группе из 118 мужчин 39-59 лет больных АГ I или II стадии, т.е. с уровнем САД, равным или более 140, но менее 180 мм рт ст. и/или уровнем ДАД равным или более 90, но менее 110 мм рт ст. Критерием наличия АО считали значение индекса массы тела (ИМТ) Кетле равное или более 25 кг/м2 при значении отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) более 0,9. Наличие НТГ регистрировали по данным определения уровня глюкозы в сыворотке венозной крови натощак менее 140 мг/дл и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой более 140 мг/дл, но менее 200 мг/дл [7]. Среди 118 больных АГ были выделены 3 группы: 1 - больные АГ без АО и без НТГ, n=27 2 - больные АГ с АО, но без НТГ, n=62 3 - больные АГ с АО и НТГ, n=29 Уровни липидов и глюкозы в сыворотке крови определяли стандартными методами на автоанализаторе "Airone 200" (Италия). Концентрацию общего ХС определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы "Human" (Германия). Содержание ХС ЛВП в супернатанте сыворотки после осаждения из нее липопротеидов низких плотностей смесью 12 mM фосфовольфрамата Na и 0,5 М MgCl, определяли тем же методом, что и общий ХС. Концентрацию ТГ определяли ферментным методом с помощью комбинированных диагностических наборов фирмы "Human". Содержание ХС ЛНП в сыворотке крови рассчитывали по формуле Friedwald. Определение концентрации глюкозы проводили глюкозооксидазным методом с помощью диагностических наборов Диаком Глюкоза ГО 200 ЗАО "Диаком ВНЦМДЛ". Содержание аполипопротеинов АI и В определяли методом иммунонефелометрии на автоанализаторе "Behring Nephelometer Analyzer" (Германия). Оценку результатов проводили по калибровочной кривой, полученной при определении концентрации аполипопротеинов в стандартном растворе аполипопротеинов производства той же фирмы. Содержание липопротеина (а) - ЛП(а) в сыворотке определяли методом "ракетного" иммуноэлектрофореза в 1% агарозном геле. Электрофорез проводили в 0,05 М веронал-мединаловом буфере, рН 8,6, на приборе Multiphore 2117, фирмы "LKB" (Швеция). Для построения калибровочной кривой использовали стандарты фирмы "Immuno" (Австрия). Определение уровня иммунореактивного инсулина проводили радиоиммунологичеким методом, с помощью стандартных наборов "РИО-ИНС-ПГ(125)I", производства "ХОПИБОХ" (Беларусь) на гамма-счетчике "Minigamma 1275" фирмы "LKB". Концентрацию фибриногена определяли в цитратной плазме крови стандартным методом Клаусса с использованием диагностических наборов "Hemolab" фирмы "Biomerieux" (Франция). Активность фактора VII свертывания крови измеряли по времени образования сгустка с применением дефицитной по фактору VII плазмы. Фибринолитическую активность оценивали по времени лизиса сгустка, образованного эуглобулиновой фракцией крови. Стандартизацию и контроль качества биохимических исследований проводили в соответствии с требованиями Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК). Достоверность изменений определяемых параметров оценивали по t-критерию Стьюдента. Результаты Оказалось (табл. 1), что сочетание АГ с АО сопряжено с достоверно более высоким уровнем САД и ДАД, по сравнению с больными АГ без ожирения, как в группе с проявлением НТГ, так и в группе без НТГ (для САД в группе без НТГ с тенденцией к достоверности, т.е. р<0,1). Таблица 1 Антропометрические, клинические и биохимические данные обследования групп больных артериальной гипертонией в зависимости от наличия абдоминального ожирения и нарушенной толерантности к глюкозе

Примечание: достоверность отличий по Стьюденту от I группы обозначена * р<0,01, ** р<0,001, от II группы: # - р<0,05, ^ - р<0,001 Из липидных показателей в наибольшей степени - более чем в 2 раза - уровни ТГ в обеих группах с ожирением превышали таковые в группе больных АГ без ожирения. Были обнаружены также несколько более высокие значения средних арифметических уровней общего ХС в группах с ожирением. Однако это не сопровождалось более высокими значениями ХС ЛНП, очевидно, в связи с тем, что содержание общего ХС повышено в группах с ожирением, в основном, за счет повышения концентрации ЛОНП - основные транспортеров ТГ. Уровень ХС ЛВП при ожирении оказался достоверно сниженным только в группе с НТГ, что сопровождалось тенденцией к снижению уровня основного апо белка ЛВП-апо АI (р<0,1). Уровень основного апобелка липопротеидов низких плотностей апо В оказался повышенным в обеих группах с АО, как сопряженным, так и несопряженным с НТГ. При этом не различались достоверно значения липидных и аполипопротеи-новых показателей спектра липопротеидов в группах лиц, имеющих и не имеющих НТГ. Величина отношения апо В/А1, часто называемого апо-протеиновым индексом атерогенности спектра липопротеидов, была достоверно выше в группах с ожирением, но при наличии НТГ в достоверно большей степени, чем без проявлений НТГ (р<0,05). По уровню ЛП (а) группы больных АГ не различались, независимо от наличия или отсутствия АО. Уровень глюкозы сыворотки крови как натощак, так и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой в группе с сочетанием АО и НТГ был выше, чем в группах без НТГ, независимо от наличия АО. Содержание инсулина в сыворотке крови у больных АГ с АО было значительно выше, чем в группе больных АГ без АО как натощак, так и через 2 часа после нагрузку глюкозой. В группе с сочетанием АГ, АО и НТГ концентрация инсулина в сыворотке крови была еще выше. По уровню инсулина натощак группы, имеющие АО, но с наличием и с отсутствием НТГ, достоверно не различались после пероральной нагрузки глюкозой в группе, где АО сочеталось с НТГ, уровень инсулина оказался достоверно выше, чем при АО без НТГ. Показатель чувствительности тканей к инсулину, предложенный J. Саrо [6], т.е. отношение уровней в плазме крови глюкозы к инсулину натощак было ниже в обеих группах с АО как при наличии, так и при отсутствии НТГ. Отношение глюкоза/инсулин и через 2 часа после нагрузки глюкозой в группах АГ с АО было значительно ниже, чем в группе больных АГ без ожирения. Один из важных показателей инсулинорезистентности по J. Саrо [6] - величина отношения глюкоза/инсулин <6,0 натощак было выявлено у 37% больных АГ с АО и у 38 % больных с АГ, АО и НТГ, тогда как у больных АГ без АО такого показателя инсулинорезистентности не было обнаружено ни в одном случае. При использовании предложенного нами ранее [1, 13] теста глюкоза/инсулин <6,0 через 2 часа после нагрузки глюкозой, чувствительность которого по выявлению метаболического синдрома больше (77%), чем у теста Саrо (42%), но специфичность ниже (47% против 84%, соответственно), оказалось, что он положителен у 84% лиц с сочетанием АГ, АО и НТГ и у 74% лиц с сочетанием АГ с АО без НТГ.

Анализ параметров гемостаза позволил выявить в группе с сочетанием АГ, АО и НТГ, по сравнению с группой лиц с изолированной АГ, достоверно более высокое содержание фибриногена (328+/-23,7 против 226+/-11 мг/дл, р<0,05), а также повышенную активность фактора коагуляции VII (173+/-17,2 против 124+/-13,1%, р<0,05). Различий между группами с изолированной АГ и при сочетании АГ с АО обнаружено не было. Далее в группах больных АГ была проанализирована частота различных видов гиперлипидемий, для чего использовали критерии, изложенные в рекомендациях Объединенной рабочей группы экспертов Европейских обществ 1998 г. [15]. При этом гиперхолестеринемией считали случаи с уровнем общего ХС выше 190 мг/дл (5 ммоль/л), гипертриглицеридемией - случаи с уровнем ТГ выше 180 мг/дл (2 ммоль/л). Нормолипидемия была обнаружена у 53% обследованных лиц с АГ без АО, у 25 % лиц с АГ и АО без НТГ и только у 8 % лиц с АГ, АО и НТГ. Изолированная гиперхолестеринемия (IIа тип ГЛП по классификации Фредриксона) была обнаружена у 41% больных АГ с нормальной массой тела, у 32% больных АГ с АО и у 24% больных с сочетанием АГ, АО и НТГ. Комбинированная гиперлипидемия (IIb тип ГЛП по классификации Фредриксона) была обнаружена у 7% обследованной группы больйых АГ без ожирения, у 37% больных АГ, сочетающейся с АО и у 58% больных с сочетанием АГ, АО и НТГ. Изолированная гипертриглицеридемия (IV тип ГЛП) была выявлена только у больных, имеющих ожирение в 6% и 10% случаев при отсутствии и наличии НТГ, соответственно. Таким образом, наличие абдоминального ожирения у больных АГ наиболее часто р<0,05) было сопряжено с комбинированной гиперлипидемией, имеющей целый ряд атерогенных характеристик. Это, в частности, сниженный уровень ХС ЛВП, а также более высокая концентрация ЛНП, сопряженная с преобладанием в их составе мелких плотных частиц, которые долго циркулируют в кровотоке, легко образуя высокоатерогенные окисленные формы липопротеидных частиц. Суммарный риск острых эпизодов КБС был рассчитан по прогностической программе, составленной на основе результатов исследования PROCAM [4] с учетом значения следующих параметров: возраст, САД, ХС ЛНП, ТГ, курение, сахарный диабет, семейный анамнез по инфаркту миокарда. В группе больных АГ без ожирения суммарный риск составил 8,0+/-1,7%, в группе с сочетанием АГ, АО без НТГ он был в два раза выше и составил 16,8+/-2,6%, а в группе с сочетанием АГ, АО и НТГ равнялся 24,0+/-3,5%. Суммарный риск выше 20%, свидетельствующий о необходимости более решительного перехода на медикаментозную коррекцию факторов риска, прежде всего АГ и ГЛП, был обнаружен у 8% больных АГ без ожирения, у 28% больных АГ и АО и у 48% больных с сочетанием АГ, АО и НТГ.

Обсуждение Проведен анализ вовлеченных в атерогенез факторов в группе больных АГ с абдоминальным ожирением в сравнении с группой больных АГ и нормальной массой тела, с одной стороны, и с группой больных АГ, имеющих признаки полного метаболического синдрома, с другой. Это позволило показать, что, во-первых, сочетание абдоминального ожирения с АГ сопряжено с большей выраженностью факторов риска заболеваний, связанных с атеросклерозом, а именно, с более высокими уровнями САД и ДАД, более высокими уровнями не только ТГ, но и ХС, а также апопротеина В и отношения апо В/АI, большим количеством случаев атерогенной комбинированной гиперлипидемии по сравнению с больными АГ, имеющими нормальную массу тела. Усугубление артериальной гипертонии при ожирении связывают с повышенной солевой чувствительностью и объясняют следующими факторами: инсулино-резистентность и гиперинсулинемия, изменения в ренин-ангиотензиновой системе, изменения в симпатической нервной системе, потеря способности к вазодилятации сосудов [16]. Несмотря на отсутствие клинического проявления инсулинорезистентности в виде НТГ у больных АГ с АО в сыворотке крови натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки глюкозой был выявлен более высокий уровень инсулина, чем у больных АГ с нормальной массой тела. Хотя выраженная гиперинсулинемия (уровень инсулина выше 21 мкЕд/мл) была обнаружена в группе больных АГ с АО без НТГ лишь в 15% случаев, такие показатели инсулинорезистентности, как сниженное отношение глюкоза/инсулин менее 6,0 натощак (6), и через 2 часа после нагрузки глюкозой [1, 13], выявлялись в этой группе чаще: в 37% и 74% случаев, соответственно. При этом средняя величина отношения глюкоза/инсулин у больных с сочетанием АГ с АО была примерно в 2 раза ниже, чем у больных АГ без АО и достоверно не отличалась от таковой в группе больных, имеющих НТГ.

Очевидно, эти данные свидетельствуют о том, что у больных АГ с АО имеются признаки еще не манифестированной в НТГ инсулинорезистентности, для выявления которой требуются более сложные методы. Сравнительный анализ показателей системы гемоста-за выявил повышенный уровень фибриногена и активности фактора коагуляции VII у больных с АГ, сопровождающейся абдоминальным ожирением и НТГ по сравнению с остальными больными. В то же время, по показателям противосвертывающей системы (антитромбин III) и фибринолиза (концентрация плазминогена и время лизиса кровяного сгустка) больные АГ с абдоминальным ожирением и НТГ не отличались от лиц с изолированной АГ или с АГ в сочетании с АО. Полученные данные позволяют говорить о заметных нарушениях в системе гемостаза, приводящих к повышенному свертыванию крови у больных АГ, имеющих, помимо абдоминального ожирения, нарушения углеводного обмена (НТГ).

Эти результаты хорошо согласуются с полученными нами ранее данными [2] о наличии гиперкоагуляции, выражающейся в повышенном уровне фибриногена и активности фактора VII, у мужчин с инсулинорезистентностью, оцененной по критерию J. Саrо [6]. В совокупности, полученные нами данные позволяют полагать, что при сочетании АГ с АО инсулинорезистентность опосредует взаимосвязи и взаимоусугубление таких факторов, как уровень АД, выраженность и атерогенный характер гиперлипидемии, склонность к гиперкоагуляции сходно с тем, как это происходит при метаболическом синдроме [11]. Обращают на себя внимание и результаты, свидетельствующие о повышенном суммарном риске КБС при сочетании АГ и АО, а также о том, что значительная доля (28%) таких больных имеет высокий риск КБС, определяющий показания к медикаментозной коррекции даже умеренно выраженной АГ и ГЛП, согласно международным рекомендациям [15]. Проведенный анализ позволяет полагать, что внимание врачей должно быть привлечено к случаям сочетания мягких и умеренных форм АГ и АО как к состояниям с очень высоким риском заболеваний, связанных с атеросклерозом, сходным по своим атерогенным параметрам с метаболическим синдромом. Литература:

1. Перова Н.В., Мамедов М.Н., Метельская В.А. Кластер факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: метаболический синдром. // Междунар. мед. журнал. 1999; N 2:21-24. 2. Ратникова Л.А., Метельская В.А., Мамедов М.Н. и др. Связь между параметрами гемостаза и проявлениями метаболического сивдрома у мужчин с мягкой и умеренной гипертонией. // Тер. Архив. 2000; N9: 13-16. 3. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз. / М., Наука, 1994, С.404. 4. Assmann G., Gullen P., Schulte H. The Munster heart study (PROCAM). // Eur. HeartJ. 1998; 19 (Suppl. A):A2-A11. 5. Bjontorp P. Abdominal obesity and risk. // Clin. Exper. Hyper.-Theory and Practice 1990; A 12(5): 783-794. 6. Caro J.F. Insulin resistance in obese and nonobese men. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991; 73:691-695. 7. Coronary heart disease: reducing the risk. The scientific background for primary and secondaiy prevention of coronary heart disease. A worldwide view. International Atherosclerosis Society. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1998; 8:205-271. 8. De Fronzo R .A., Ferramni E. Insulin resistance: a multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic disease. // Diabetes Care. 1991; 14:173-194. 9. Ducimetiera P., Eschvyege E., Papod L. et al. Relationship of plasma insulin levels to the incidence ofmyocardial infarction and coronary heart disease mortality in a middle-aged population. // Diabetologia. 1980; 19:205-210. 10. Ferrannini E., Barrett E.J. et al. Effect of fatty acids on glucose production and utilization in men. // J. Clin. Invest. 1983; 72:1737-1745. 11. Juhan-Vague I., Thompson S.H., Jespersen J. Involvement of the hemostasis system in the insulin resistance syndrome. A study of 1500 patients with angina pectoris. The ECAT Angina Pectoris Study Group. // Arterioscler. Thromb. 1993; 13: 1865-1873. 12. Mansfield M., Heywood D., Grant P. Sex differences in coagulation and fibrinolysis in white subjects with non-insulin-dependent diabetes mellitus. // Arterioscler. Thromb. 1996; 16: 160-164. 13. Metelskaya V., Serdyuk A., Mamedov M., Perova N., Oganov R. Insulin resistance markers for coronary heart disease high risk subjects selection. // In: Advances in lipoprotein and Atherosclerosis Research, Diagnostics and Treatment. Proc.9th Intern. Dresden Lipid Symposium. Fischer G.(ed). 1997: 192-195. 14. Peiris A.N. Struve M.F. et al. Glucose metabolism in obesity, hifluence of body fat distribution. // J. Clin. Invest. 1988; 67:760-767. 15. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the second joint Task Force of European and other societies on coronary Prevention. // Eur. Heart J. 1998; 19:1434-1503. 16. Rocchini A.P. Role of obesity the association of insulin resistance and salt sensitivity of blood pressure. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1997; 7:132-137. 17. Tiengo A., Avogaro P., Prato S. Pathogenesis and therapy of plurimetabolic syndrome. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1996:6,186-192.